2024年7月13日，“医疗保障立法的理论与实践”第三次研讨会在京召开。本次研讨会由龙八国际网页long8868和北京均衡病例组合技术研究中心主办。本次会议有来自龙八国际网页long8868、中国社会科学院、北京大学、山东大学、首都医科大学的教授学者，来自国家卫生健康委员会、中国社会保障学会、各省市医疗保障局、北京均衡病例组合技术研究中心、中国劳动和社会保障科学研究院、北京北方医药健康经济研究中心的近十位领导，以及来自北京、天津、无锡等多家医院的实务界专家们参与了研讨。

（会议现场）

（胡牧教授致辞）

（娄宇教授主持）

中国社会保障学会医疗保障专业委员会副主任委员胡牧教授首先致辞并对与会专家学者表示欢迎。龙八国际网页long8868博士生导师，社会法研究所所长娄宇教授主持了本次会议。他提到，自2021年6月后，医疗保障立法意见连续两年进入国务院立法计划，在23年《医疗保障法》已经属于预备审议项目，如果该法顺利出台，将是我国第一部医疗保障方面的专门立法。前两次研讨会，来自学界和业界的专家学者已就总则和医疗保障体系部分达成初步共识，希望本次可以就有关医保基金和医药管理的部分重点研讨。

本次研讨会共分为两个单元，分别是医疗保障基金立法的理论与实践和医药管理立法的理论与实践。

（第一单元发言）

在第一单元，与会专家学者首先围绕不纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗费用进行了探讨。国家卫健委统计信息中心统计处处长张耀光认为，立法中提到的“由公共卫生负担”和“医保基金”之间的分工不够明确，可能会造成具体实践的不便。

北京市医疗保障局基金监管处康敬然处长认为，目前有关向第三人追偿的内容相较《社会保险法》未有实质性改变，向第三人追偿难以落地，本次立法应对先行支付规定进行完善，以免《社会保险法》中粗疏的部分被延续到医疗保障立法。

天津市第一中心医院王凤梅院长则就“医疗机构依法承担医疗事故责任的，已使用的医疗保障基金应当退回”相关内容提出建议。她认为医疗事故中可能存在主次轻责任，也可能由多方主体造成，如果医院对医疗事故并非全责，或出于医疗探索之目的，则不应当将已使用的医疗保障基金全部退回。

北京大学国际医院张春副主任也就这一问题进行了发言，他提到实践中只要患者就医疗事故提出要求赔偿或精神抚慰都会触发医疗保障基金的退回，立法中应对医院如何承当相应责任进一步明确。娄宇教授就此与张春副主任进行了探讨，认为可以从是否为过错责任确定医疗机构的担责范围。

北京大学第三医院临床流行病学研究中心赵一鸣教授认为，相关内容中的“国家规定”标准过高，可能导致被授权机构的不明确，改为医保行政部门更为妥当；其次，应考虑到申办方以外的医学研究者进行前瞻性研究和公益性科研的需要，也应经过更多调研实践相关内容是否保留。

北京大学第三医院经营办杜圣普副主任认为，如果关于“公共卫生负担”的定义与范围难以界定，可以暂时不写入立法；抑或在进一步统一标准的基础上，围绕“支付范围”进行立法，把“不予支付范围”视为因某些原因不支付的特殊情况。山东大学法学院的田蒙蒙老师对此进行了回应，认为医保基金应该对医学研究起到促进作用，但公共卫生须和医疗保障区分开来，所以本条应该保留。

除此之外，与会专家学者在第一单元也针对“征求意见稿”第三章中的其他内容进行了探讨。

北京大学医学部医管处庹琳副处长认为虽然医疗保障立法宜粗不宜细，但个别地方仍需进一步明确，如医疗保障基金负有职责的部门具体是哪些，医疗保障基金执行的具体财务制度是什么，以及是否支付内容除了医用耗材也应包含医疗检查设备等。

北京大学医学部医学人文学院丛亚丽教授认为，目前立法中不包含临终关怀（安宁疗护）的内容，但可以考虑将其纳入医疗保障基金范围和职责。

北京协和医院口腔科副主任医师兼口腔急诊负责人王木提到了定点医药机构义务，他认为对重复享受医疗保障待遇的界定和诊疗规范的鉴定需进一步明确。

北京大学医学部研究员卢铭提到，首先，不得侵占或挪用医疗保障基金的主体除了个人和组织，还应加上各级政府；其次，基于更顺畅的逻辑，应将“预算编制”和“预算管理”这两个条款调换顺序；最后，他认为医保基金的支付义务可以不一定局限于定点医疗机构，而是将居家护理和康复也纳入其中。

山东大学法学院助理研究员田蒙蒙针对医疗保障基金相关法条提出以下想法，首先，将“医疗保障基金预算草案由医疗保障行政部门和财政部门联合报同级人民政府审批”改为报同级人大以限制政府权力可能更为合理；其次，他认为可以在关于保障基金的预算管理内容中加入“以精算为基础，通过预算实现平衡”的措辞，并将“筹集和使用”改为“管理”，以更符合当前以收定支的现状；最后他认为应当考虑是否保留关于紧急情况医保措施这一条款，或者至少将“报国务院批准”改为“报全国人大批准”。

北京均衡病例组合技术研究中心杨红全研究员认为目前要求参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证给参保人增加了额外义务，应该慎重考虑是否写入立法；此外，现有的议价模式是通过医保局进行政府定价，但为了医疗事业的长足发展，或许可以改为医院参与定价机制，从政府定价变为双方协商。

（第二单元发言）

接下来，在第二单元，中国社会科学院中国式现代化研究院研究室主任余少祥首先对当前医疗保障立法进行了全面评析，指出现有立法存在三大主要问题：一是原则性规定过多，二是实际操作性不足，三是缺乏创新突破。他以省级统筹和长护险问题为例，建议立法应具备前瞻性，重视医疗保险领域的精算平衡问题，强调医疗保障法的核心宗旨是保障人民健康和保险权益。

黑龙江省医疗保障局规划财务和政策法规处负责人曲路发言，他详细探讨了社会保险法与医疗保险法之间的关系，指出在立法过程中，需充分考虑医疗保险法与其他保险和社会保险之间的协调一致。他强调，基金统筹和基金穿底问题的解决至关重要，建议重新审视条款措辞问题，并特别强调概念应当明确界定与合理使用。

中国劳动和社会保障科学研究院医保研究室主任王宗凡随后探讨了基金个人账户的使用规定。他建议之后需要继续深入探讨家庭医生签约费是否可以通过门诊统筹基金支付、公共卫生支付主体认定和平等协议定价等问题。

天津市医疗保障局待遇保障处副处长张涛则针对预算管理提出修改建议，认为基金的预算机制应当修改，按照市场配置的方式进行总额预算。同时，在保障形式方面，不应过分强调以病种付费保障为主，而应鼓励医疗机构注重健康管理，从而提升医疗服务质量。

沈阳市医疗保障局副局长张威首先指出了基本医疗保险与商业保险之间衔接的问题，并特别强调了基金提高层次统筹、公共卫生负担如何与行政预算衔接、如何规范医疗服务行为以及如何确定定点医药机构的属性的问题。

无锡市医疗保障局副局长王海阳建议明确协议性质及违约责任，并指出还需规定参保单位责任，探讨医生是否应纳入医保对象范畴的问题。此外，他还指出相关内容中并未体现实践中的医药耗材支付价格如何制定，并就此提出了市场与支付价格相关联的新思路。

首都医科大学医学人文研究中心副主任彭迎春则着重强调了公共卫生服务经费的分摊问题，强调公共卫生服务经费重点是补充供方，是财政分摊健康管理责任的体现。其次，她支出家庭医生津贴是采取医保基金与财政给付分摊方式，该签约服务有公共卫生服务经费的补偿。最后，她认为需要明确“国家相关部门”的概念范畴。

首都医科大学附属北京朝阳医院信息中心副主任孟宪辰针对信息管理制度提出改进建议，从医疗保障生命全周期的角度，指出信息化在健康管理和基金监管中的重要性，并提出需要增添信息公开和销毁环节，规范信息共享机制。

龙八国际网页long8868博士研究生王逸伦则从信息收集与使用的正当性角度探讨，提出将原有的个人与数据处理方的二元结构，转为参保人-参保人集体-数据处理方的三元结构进行制度设计，并在理论和立法层面明确团体隐私的性质与概念，更好地与集体性利益相对应。

北京大学第三医院医保办副主任郜凯华就医保目录管理的细分问题展开讨论，以异地结算和医保移动支付为例，强调了医保管理中异常交易的处理机制不够合理，便利的政策无法落实。

北京北方医药健康经济研究中心主任叶京云建议明确医药机构的定义，并提出医保信息管理规则的整合建议，强调统一标准的重要性。

医药生产企业代表宋梅相继提出两个问题，一是创新药是否能融入到医保法立法内容，二是是否应当增加“鼓励基本药物纳入医保目录中“的条款”。她认为增添此类立法，有利于鼓励医药企业增大创新药的研发投入，为老百姓研制出更具性价比并且更有疗效的药物。

（娄宇教授、胡牧教授总结）

最后，由娄宇教授进行会议总结。他对此次会议的高效讨论表示强烈认可，认为此次研讨加强了各方共识，并广泛汲取了关于继续完善《医疗保障法（征求意见稿）》的有益建议。中国社会保障学会医疗保障专业委员会副主任委员胡牧亦从法律建议的角度总结了每位发言人的观点，强调了我国与其他国家在医疗保障立法上的区别，指出保险应注重保障大病而非小病，以确保公平并维护参保人员的人格尊严。他还表示，未来将继续深入探讨相关议题，为我国医药管理立法的完善提供进一步的理论支持和实践指导。

通过此次研讨，参会专家学者进行了深入交流，提出了众多建设性意见，为未来医药管理立法的完善提供了重要参考。